10/12/09 配信分

周産期にネビラピン単剤投与を受けた子供に対する抗ウイルス治療

Antiretroviral treatment for children with peripartum nevirapine exposure.

N Engl J Med. 2010 Oct 14;363(16):1510-20.

Abstract

背景

資源が限られた地域では、ネビラピン単剤投与がHIV母子感染予防の基本となっている。しかし、予防投与にもかかわらず母子感染をした例の一部では、耐性ウイルスを持つ場合でもネビラピン単剤が使用されている。周産期にネビラピン単剤投与を受けた子供に対する最適な抗ウイルス治療戦略はまだわかっていない。

方法

我々は、WHOのクライテリアに従って治療を行っているアフリカの6カ国において、6か月から36カ月の子供を対象に、ジドブジン、ラミブジンにネビラピンを加えて初回治療を行う群とジドブジン、ラミブジンにリトナビルでブーストしたロピナビルを加えて初回治療を行う群に分けて無作為化試験を行った。周産期にネビラピン単剤投与を受けた子供を対象にした集団について結果を解析した。一次エンドポイントは24週後におけるウイルス学的失敗または治療の中断とした。安全性のモニタリングやデータから中止が推奨される場合はその時点で登録終了とした。

結果

164人の子供が登録された。CD4+リンパ球のパーセンテージの平均は19%であった。56%の子供はWHOの病期分類でstage3または4であった。ネビラピン群ではリトナビルでブーストされたロピナビル群に比べ一次エンドポイントに至った例が有意に多かった(39.6% vs 21.7%; 重みつき差異18.6 percentage point; 95% CI, 3.7 to 33.6; p=0.02)。ネビラピンに対する耐性は148人中18人(12%)で検出され、治療失敗が予測された。有害事象には2群間で明らかな差は認めなかった。

結論

HIV母子感染予防のため周産期にネビラピン投与を受けた子供においては、ジドブジン、ラミブジンにネビラピンを加えた治療よりも、ジドブジン、ラミブジンにリトナビルでブーストしたロピナビルを加えた治療の方が良い結果であった。資源が限られた地域では、治療と母子感染予防の両方にネビラピンが使用されているため、HIV治療と同様に、母子感染予防にも代替となる戦略が緊急に必要である。

この研究の資金はNational Institutes of Healthによって提供された。

HIV/AIDS関連ニュース一覧にもどる

研究結果が、妊婦のHIV治療ガイドラインの改訂に影響する。

Study Influences Revision of Guidelines for Treating Pregnant Women With HIV

2010年10月14日

New England Journal of Medicine2010年10月14日号に掲載された研究の結果が、胎児へのHIV感染予防のためにネビラピン単剤内服を受けるHIV感染女性の治療について、WHOが今年のガイドラインを変更させるのに影響した。

この研究で、ネビラピン単剤使用が、HIV母子感染を予防するために使用された場合、同一患者にレジメンの一部としてのちにネビラピンが使われた際、その効果を妨げると証明した。

第3相Optimal Combination Therapy After Nevirapine Exposure(OCTANE)治験は、ネビラピン耐性についての問題について調査するために、7つのアフリカ諸国の10か所において、745人の女性を登録した。ネビラピンは安価で、使用しやすく、HIV治療・母子感染(MTCT)予防の目的で、資源が限られた環境においても広く使われている。

「我々は、現在、この10年の間我々を悩ませ続けた問題に対し答えをだす。」とFred Sawe博士(Military HIV Research Program、シルバースプリング、メリーランド、アメリカ)は述べた。「我々がここまで、母子感染を防ぐ際に建設的な理由があれば、我々は現在ネビラピンのみを基本とした単剤内服の使用を最小にすることができ、他の有効なレジメンが使用しやすくなる。小児のエイズを排除するための歩みを遅くすることなく、単剤服用ネビラピンをうけた女性によりよい治療を提供できる。:大きな公衆衛生上の大きなこの問題について、どっちにころんでも勝ちの状況である。」

2008年の中間報告では、母子感染を防ぐためにHIV陽性の女性に対するネビラピンの単剤使用が、ネビラピン耐性HIVの原因となりうるかもしれないと報告された。薬剤耐性化の進行は、ネビラピンを含むHIV治療レジメンの有効性を脆弱にする。この情報に基づき、治験指導部は、以前ネビラピン単剤使用を行い、治療プロトコルの一部としてネビラピンを内服している女性にHIV治療を続行する方法について担当医と相談するよう忠告した。

調査結果のうちの1つとして、ネビラピンの以前の使用による負の影響は、時間とともに減少するということである。ネビラピンの単剤内服から、治療を始めるまでの期間が長いほど、負の影響が減少するらしいと分かった。調査からも、ネビラピンの以前の使用歴のない女性では、ネビラピンは、リトナビルでブーストされたロピナビル治療を含む、他のレジメンと同程度の有効性を持つことが明らかになった。

2010年のWHOガイドラインは、現在母子感染を防ぐためにネビラピン単剤服用をしているHIV陽性の女性は、治療が12ヵ月足らずで始まるならば、または他の抗レトロウイルス薬を与えられないならば、ネビラピン耐性HIVの発生を防ぐため、他の非核酸系逆転写酵素阻害剤と同様に、ネビラピンを含む治療レジメンを受けるべきではないと助言している。

SOURCE: Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine

HIV/AIDS関連ニュース一覧にもどる

NIH Scientists Find More Health Benefits From Starting HIV Treatment Early

NIHは、HIVウイルスに感染後早い時期に抗レトロウイルス治療(ART)を開始した場合、ARTを遅い時期に開始した感染者より他の病原体に対してより強い免疫応答を持つという新しい研究結果を発表した。

これにより、ART早期開始によって不可逆的な免疫システムのダメージを妨げることができることが示唆され、そしてART早期開始が重要なヘルスベネフィットにつながるというエビデンスが得られた。

NIHアレルギー・感染症部門の専門家らは、3つの群( 1)HIV感染6ヶ月未満の男性、2)HIVに6ヶ月間以上感染している男性、3)HIV非感染の男性)から血液サンプルを採取し、B細胞の量と性質を調べた。HIV感染男性群はこの研究で始めてARTを受けた。B細胞は抗体という蛋白を作るが、この抗体とは免疫システムによって病原体を破壊し、細胞を感染から守る働きを持っている。この研究の開始時、HIV感染男性の2つの群は、非感染群より著しくB細胞数が少なかったが、ARTを開始するとこの2つの群でB細胞の数が非感染群と同程度まで著しく増加した。しかしこのHIV感染男性の2つの群において、B細胞の構成が異なっていた。

研究者らは3つの群において、研究開始時点とART開始1年後に、6つの異なるタイプのB細胞の相対的な比率を比較した。そして早期(感染6ヶ月未満)のART開始により休止期メモリーB細胞がHIV非感染群と同じレベルまで回復するという結果を得た。しかしARTを遅く(6ヶ月以上)開始した群では回復しなかった。休止期メモリーB細胞とは、病原体に対する抗体の反応の仕方(抗体の作り方)を記憶している細胞であり、一生涯その記憶を保持できる。さらに早期ART開始群では未熟B細胞の比率が非感染群と同レベルまで低下した。しかしARTを遅く開始した群では認められなかった。ART開始一年後、ARTを遅く開始した群ではいわゆるexhausted B cell(疲弊B細胞?) が明らかに増加していた。このいわゆるexhausted B cellは、自らB細胞の働きを停止させ、通常みられる病原体を攻撃するというB細胞の活動に抵抗するものである。

これらのB細胞の比率の違いが新たな感染に対する免疫応答システムに関連があるかどうか調べるために、リサーチチームはHIV感染男性の2つの群に対し、インフルエンザワクチンに対する反応を研究開始時とART開始1年後で調べた。ART開始から1年後の時点で、早期ART開始群では遅くARTを開始した群に比べインフルエンザに対する抗体を作るB細胞が増加していた。これによりHIV感染早期にARTを開始することにより、他の抗原に対してより強い免疫反応が可能であることが示唆された。

HIV/AIDS関連ニュース一覧にもどる

レトロウイルス療法のレジメン変更は患者の脂質プロフィールに有効である可能性がある。

Switching Antiretroviral Regimens Can Benefit Patients' Lipid Profiles:

By Ed Susman

2010年9月16日

HIVの患者が抗レトロウイルス療法の内容を変えた場合、脂質プロフィールの改善が期待されると、第50回国際化学療法学会(ICCAC)年次総会で報告があった。9月14日、英国ロンドン、ウエストミンスター病院のGraeme Moyle博士らの口頭での発表によると、アバカビル、ラミブジンとエファビレンツを服用し、脂質異常をもつHIV感染患者では、テノホビル、エムトリシタビンとエファビレンツの組み合わせに変更した場合、脂質の改善が見られた。

「薬剤変更はウイルスの減少を維持する一方で、有意に脂質のパラメータを12週間減少させた。このため、テノホビル、エムトリシタビン、エファビレンツの組み合わせは、アバカビルをベースとしたレジメンで高コレステロール血症を持つ患者において優先される」と、Moyle博士は説明した。さらに博士は、これらの療法が1日1回行われる一方、患者は単一錠の服用が便利でより簡単であると感じた点にも言及した。チミジンの類似体(ラミブジンなど)から他の薬剤(例えばtenofovir)へ切り替えることによって、高コレステロールが改善される可能性があることは、以前の研究で示唆されていた。

研究チームはアバカビル、ラミブジンとエファビレンツの治療により状態が安定している159名の患者を登録し、同内容の治療を継続する群と、12週の間単剤治療のレジメンに変える群(すぐに変更した群)とにランダム化した。12週後、アバカビル、ラミブジンとエファビレンツを継続した群は12週後に単剤治療のレジメンに同様に切り替えられ(遅れて変更した群)、すべての患者はさらに12週間観察された。今回の研究の主要な目的は、薬剤変更により、12週目の段階で総コレステロールが減少するかの確認にあった。遅れて薬剤が変更される群は、所見の追試に用いられた。

その結果、すぐに薬剤変更した群は12週の時点において、総コレステロールのベースラインから34mg/dLの低下(12%の低下、P < .001)を認めた。LDL-コレステロールにおいても12%の減少を認めた。そして、これは遅れて薬剤変更した群で24週目での結果に一致していた(P < .001)。中性脂肪に関しては、両群の患者で同等の改善を認めた(15~20%、P<0.001)。

この研究のための資金提供は、Gilead Sciencesによって提供された。

[演題: Switching from Kivexa (epzicom) [KVX] + Efavirenz [EFV] to Atripla [ATR] Reduces Cholesterol in Hypercholesterolemic Subjects: Primary Endpoint Results of a 24-Week Randomized Study. Abstract H-1809]

HIV/AIDS関連ニュース一覧にもどる

ラルテグラビルの薬物動態は、健康なHIVの感染者において、制酸薬によって抑制される可能性がある

Raltegravir Pharmacokinetics Disrupted by Antacids in Healthy Patients With HIV: Presented at ICAAC

By Ed Susman

ボストン 2010年9月16日 第50回ICAAC

HIV感染者が一般市販薬の制酸薬とラルテグラビルを同時に内服すると、抗レトロウイルス薬の薬物動態が変化する可能性があると、第50回ICAACで報告された。

試験は12名の健康な男女で行われ、ラルテグラビルの薬物最高濃度は制酸薬内服の有無で差は認められず、また濃度時間曲線下面積(AUC)にも差は認められなかった。しかしラルテグラビルの12時間血中濃度は、ラルテグラビルと制酸薬を同時に内服した参加者のうち75%で15ng/ml(抑制濃度)を下回っていた。とコロラド薬科大学のDr.Bumpassは9月15日のポスター発表で述べている。

更なる研究ではこの相互作用について、より臨床的な関係を明らかにする必要があるとDr.Bumpassは彼女のプレゼンテーションで説明している。複数回投与後も低濃度のままなのかどうか、また定常濃度に到達するのかどうか、薬剤を別々に投与することによってラルテグラビルへの影響が減弱するのかどうか、またビタミン剤のような他の薬剤、サプリメントや食物によって、ラルテグラビルの薬物動態に同様の影響があるのかという疑問があげられた。

この研究では、ボランティアが無作為クロスオーバーテストに参加した。まず一般制酸薬(マーロックス30ml)とラルテグラビル1回量400mgを内服した。血液検査は最初の一時間は30分おき、その後の4時間は一時間おき、その後は8,10,12,24,48時間後に行った。5日から12日後の休薬期間後、参加者はラルテグラビルを単独内服し同様に血液検査を行った。

同時に二種類の投薬を受けた場合、ラルテグラビルのピーク時の濃度に達する時間が、抗ウイルス薬単独投与より約2時間早かった。またラルテグラビルの12時間血中濃度はラルテグラビル単独投与に比し67%減少した。

現時点ではHIV感染者に対するこれらの相互作用に関する研究はないが、医療提供者はラルテグラビルを使用する際、制酸薬の使用には注意を呼びかける必要がある。

Presentation title: Effect of Antacids on the Pharmacokinetics of Raltegravir in HIV Seronegative Volunteers. Abstract A1-2013]

HIV/AIDS関連ニュース一覧にもどる

4剤配合のタブレットはスタンダードの3剤配合のものと比べ非劣勢である。

Investigative 4-Drug Combination Tablet for HIV Non-Inferior to Standard 3-Drug Combo: Presented at ICAAC

By Ed Susman

2010年9月15日、ボストン。実験的な抗インテグラーゼ阻害薬を基本とした組み合わせによるHIV治療が、スタンダードなefavirenzを基本とした治療と比し劣らないという結果が出た、と第50回Annual Interscience conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy(ICAAC)にて報告された。

QUADとして知られる実験的な治療は、elvitegravir、cobicistat、emtricitabine、tenofovirの4剤の合剤で、1日1回投与である。これを、HIV未治療患者において、スタンダードな錠剤の組み合わせであるefavirenz、emtricitabine、tenofovirの3剤の組み合わせと比較した。

「QUADの効果はefavirenz、emtricitabine、tenofovirの組み合わせと比し劣らない。」とRichard Elison博士(Whitman-walker Clinic、ワシントン)は9月13日のポスタープレゼンテーションで述べた。「QUADは1日1回の固定量のレジメンのための錠剤になりうる。」

この研究で、48名のHIV患者にQUADを、23名に3剤の組み合わせを、投与した。48週の治療後、4剤の合剤(QUAD)を内服した患者の90%は血中ウイルス量が検出感度以下(50copy以下)であったのに対し、3剤の組み合わせでは83%であった。有意差はなかったが、この実験的なレジメンが非劣勢であることが証明された。

研究の第二段階として、Elion博士はcobicistatにatazanavir、emtricitabine、tenofovirを加えたレジメンもまた、プロテアーゼ阻害薬であるritonavirをブーストとして使用する同様の組み合わせと比べ非劣勢であることを示した。

この研究では、ritonavir群の投与を受けた29患者のうち86%がウイルスを検出感度以下に抑制したのに対し、cobicistat群は50患者のうち82%が検出限度以下に抑制しており、非劣勢を証明した。

糸球体濾過量(eGFR)はritonabir、cobicistat両群で同等であったとElison博士は述べた。

この研究に参加した患者の平均年齢は約35歳で、60%以上が白人であった。全患者のCD4陽性細胞数は300cells/mm3であった。

この研究の基金はGilead Sciencesにより提供された。

[Presentation title: The Single-Tablet Regimen of Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate Maintains a High Rate of Virologic Suppression, and Cobicistat is an Effective Pharmacoenhancer Through 48 Weeks. Abstract H-938b]

HIV/AIDS関連ニュース一覧にもどる

プロテアーゼ阻害薬ベース療法でHIVウイルスを抑制したHIV感染の小児における、ネヴィラピンの再利用について

Reuse of Nevirapine in Exposed HIV-Infected Children After Protease Inhibitor-Based Viral Suppression:A Randomized Controlled Trial

Ashraf Coovadia, MBChB; Elaine J. Abrams, MD; Renate Stehlau, MBChB; Tammy Meyers, MBChB; Leigh Martens, MBChB; Gayle Sherman, MBChB, PhD; Gillian Hunt, PhD; Chih-Chi Hu, MS; Wei-Yann Tsai, PhD; Lynn Morris, PhD; Louise Kuhn, PhD JAMA. 2010;304(10):1082-1090. doi:10.1001/jama.2010.1278

Context:プロテアーゼ阻害薬(PI)をベースとした治療は、HIV母子感染予防にネヴィラピンを使用した小児のHIV感染に推奨されている。しかしながら、PIを継続するには限界があり、ネヴィラピンの再使用することには多くの利点がある。

Objective:ネヴィラピン投与歴があり、PIベース治療にてウイルス抑制された小児に対して、ネヴィラピンベースの治療法に変更した際、ウイルス抑制が維持されるかどうか調査する。

Design, Setting, and Patients:24ヶ月未満でPIベース療法を開始した323名のネヴィラピン投与歴のある小児から、3ヶ月以上400コピー/ml以下にウイルス抑制された195名の小児について、2005年4月から2009年5月まで、南アフリカのヨハネスブルクにある病院にて無作為試験を行った。

Interventions:コントロール群の小児はリトナヴィル/ロピナヴィル、スタブジン、ラミブジンを投与継続(n=99)。変更群はリトナヴィル/ロピナヴィルの代わりにネヴィラピンを投与した(n=96)。

Main Outcome Measure:小児は無作為化後52週間追跡された。血漿HIV-1 RNAが50コピー/ml超を最初のエンドポイントとした。1000コピー/ml以上のウイルス血症を確認した場合、治療法を変更する判断基準とした。

Results:50コピー/ml以上のウイルス血症は、コントロール群(PIベース療法継続群)より変更群(ネヴィラピン群)で頻度が低かった。(Kaplan-Meier probability, 0.438; 95% CI, 0.334-0.537 :swich group)vs(0.576; 95% CI, 0.470-0.668 : control group ) (P = .02). 明かな治療失敗である1000コピー/ml以上のウイルス血症が確認されたのは、変更群の方で多かった。

(0.201; 95% CI, 0.125-0.289: swich group) vs (0.022; 95% CI, 0.004-0.069 : control group) (P < .001). CD4細胞の反応は変更群がコントロール群に比し良かった(52週時点でのCD4パーセンテージ中央値34.7 VSコントロール群31.3) (P = .004)。コントロール群において、年齢が上がることが、50コピー/ml以上のウイルス血症と関連があった(relative hazard [RH], 1.71; 95% CI, 1.08-2.72)。変更群では治療開始前の不十分なアドヒアランス(RH, 4.14; 95% CI, 1.18-14.57)と薬剤耐性(RH, 4.04; 95% CI, 1.40-11.65)が1000コピー/ml超のウイルス血症と関連があった。

Conclusion:ネヴィラピン投与歴のあるHIV感染小児において、リトナヴィル/ロピナヴィル治療(PIベース療法)にてウイルスを50コピー/ml以下に抑制後、ネヴィラピンベース療法に変更した群では、リトナヴィル/ロピナヴィル治療を継続した群より、50コピー/ml以上に上昇してくる症例が少なかった。

HIV/AIDS関連ニュース一覧にもどる